Cette fiche est à compléter obligatoirement et le plus précisément possible avant de la rendre à une accueillante ou à la titulaire de chaque enfant.
Ecole communale de Barchon - Classe : accueil - M1 - M2 - M3 - P1 - P2 - P3 - P4 - P5 - P6
IDENTIFICATION DE L'ÉLÈVE
NOM et PRÉNOM : .........................................................................................................................
Sexe : F / M
Date de naissance : ....../....../............
Adresse : ......................................................................................................................................
PERSONNES À CONTACTER EN CAS D'URGENCE
1) NOM et PRÉNOM : .....................................................................................................................
Lien de parenté : ...........................................................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................................
Téléphone 1 : ................................................................ Téléphone 2 : .......................................
2) NOM et PRÉNOM : .....................................................................................................................
Lien de parenté : ...........................................................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................................
Téléphone 1 : ................................................................ Téléphone 2 : .......................................
PERSONNES AUTORISÉES À REPRENDRE L'ENFANT
1) NOM et PRÉNOM : .....................................................................................................................
Lien de parenté : ...........................................................................................................................
Téléphone 1 : ................................................................ Téléphone 2 : .......................................
2) NOM et PRÉNOM : .....................................................................................................................
Lien de parenté : ...........................................................................................................................
Téléphone 1 : ................................................................ Téléphone 2 : .......................................
3) NOM et PRÉNOM : .....................................................................................................................
Lien de parenté : ...........................................................................................................................
Téléphone 1 : ................................................................ Téléphone 2 : .......................................
4) NOM et PRÉNOM : .....................................................................................................................
Lien de parenté : ...........................................................................................................................
Téléphone 1 : ................................................................ Téléphone 2 : .......................................
FACTURATION (adresse(s) si autre(s) que celle de l'enfant ou si garde alternée)
1) .................................................................................................................................................
2) .................................................................................................................................................
Via son journal de classe ou son enseignant, votre enfant recevra des factures trimestrielles.
Sur demande à la Commune, il est possible de recevoir des factures chaque mois.
FRÈRE(S) ET/OU SOEUR(S) FRÉQUENTANT UNE DES ÉCOLES COMMUNALES DE BLEGNY
1) NOM et PRÉNOM : ....................................................... Ecole : ..................................................
2) NOM et PRÉNOM : ....................................................... Ecole : ..................................................
3) NOM et PRÉNOM : ....................................................... Ecole : ..................................................
4) NOM et PRÉNOM : ....................................................... Ecole : ..................................................
DONNÉES MÉDICALES
NOM et téléphone du médecin traitant : ..........................................................................................
L'enfant est-il allergique à certaines substances, aliments ou médicaments ? OUI / NON
Si oui, lesquels ? ............................................................................................................................
Quelles en sont les conséquences ? .................................................................................................
L'enfant doit-il suivre un régime alimentaire ? OUI / NON
Si oui, lequel ? ...............................................................................................................................
Autres renseignements utiles ? ........................................................................................................
Je soussigné(e), ...................................................................................................., atteste adhérer au règlement d'ordre intérieur et au projet d'accueil de l'opérateur d'accueil Blegny Kids.
Date : ....../....../............ Signature :
IDENTIFICATION DE L'ÉLÈVE
NOM et PRÉNOM : .........................................................................................................................
Sexe : F / M
Date de naissance : ....../....../............
Adresse : ......................................................................................................................................
PERSONNES À CONTACTER EN CAS D'URGENCE
1) NOM et PRÉNOM : .....................................................................................................................
Lien de parenté : ...........................................................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................................
Téléphone 1 : ................................................................ Téléphone 2 : .......................................
2) NOM et PRÉNOM : .....................................................................................................................
Lien de parenté : ...........................................................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................................
Téléphone 1 : ................................................................ Téléphone 2 : .......................................
PERSONNES AUTORISÉES À REPRENDRE L'ENFANT
1) NOM et PRÉNOM : .....................................................................................................................
Lien de parenté : ...........................................................................................................................
Téléphone 1 : ................................................................ Téléphone 2 : .......................................
2) NOM et PRÉNOM : .....................................................................................................................
Lien de parenté : ...........................................................................................................................
Téléphone 1 : ................................................................ Téléphone 2 : .......................................
3) NOM et PRÉNOM : .....................................................................................................................
Lien de parenté : ...........................................................................................................................
Téléphone 1 : ................................................................ Téléphone 2 : .......................................
4) NOM et PRÉNOM : .....................................................................................................................
Lien de parenté : ...........................................................................................................................
Téléphone 1 : ................................................................ Téléphone 2 : .......................................
FACTURATION (adresse(s) si autre(s) que celle de l'enfant ou si garde alternée)
1) .................................................................................................................................................
2) .................................................................................................................................................
Via son journal de classe ou son enseignant, votre enfant recevra des factures trimestrielles.
Sur demande à la Commune, il est possible de recevoir des factures chaque mois.
FRÈRE(S) ET/OU SOEUR(S) FRÉQUENTANT UNE DES ÉCOLES COMMUNALES DE BLEGNY
1) NOM et PRÉNOM : ....................................................... Ecole : ..................................................
2) NOM et PRÉNOM : ....................................................... Ecole : ..................................................
3) NOM et PRÉNOM : ....................................................... Ecole : ..................................................
4) NOM et PRÉNOM : ....................................................... Ecole : ..................................................
DONNÉES MÉDICALES
NOM et téléphone du médecin traitant : ..........................................................................................
L'enfant est-il allergique à certaines substances, aliments ou médicaments ? OUI / NON
Si oui, lesquels ? ............................................................................................................................
Quelles en sont les conséquences ? .................................................................................................
L'enfant doit-il suivre un régime alimentaire ? OUI / NON
Si oui, lequel ? ...............................................................................................................................
Autres renseignements utiles ? ........................................................................................................
Je soussigné(e), ...................................................................................................., atteste adhérer au règlement d'ordre intérieur et au projet d'accueil de l'opérateur d'accueil Blegny Kids.
Date : ....../....../............ Signature :